De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft onderzoek gedaan naar de zorgverlening aan de heer Bart van U. tussen december 2011 en januari 2015.

Ook al hebben de meeste betrokken zorgverleners gehandeld volgens de geldende normen en wet- en regelgeving, toch verwacht de inspectie meer van zorgverleners.

De heer Van U. was een zorgmijder. Maar ook als een cliënt niet meewerkt, hebben zorgverleners de taak om een volledig beeld te krijgen. Dat is bij de heer Van U. te weinig gebeurd. Veel zorgverleners zagen als het ware een foto, een momentopname, en niet het complete beeld, de film. Ze hadden weinig oog voor het beloop van zijn psychische problemen en benutten onvoldoende de informatie van de familie. Ook had de overdracht tussen de zorgaanbieders beter gekund en soms ook gemoeten.

Waarom heeft de IGZ een publieksversie geschreven?
De inspectie heeft een publieksversie geschreven van het onderzoeksrapport. Doel hiervan is dat zorgaanbieders en zorgprofessionals kunnen leren van wat niet goed is gegaan. Ook vindt de inspectie het belangrijk om mensen buiten de zorg op de hoogte te brengen. Zodat zij op deze zaken kunnen letten als zij zelf of hun naasten zorg nodig hebben. Zo wil de inspectie helpen de zorg voor mensen met verward en/ of zorgmijdend gedrag nog beter en veiliger te maken.

  • Welke lessen kunnen we trekken?
    De inspectie verwacht van zorgaanbieders in de ggz dat ze zich inspannen om een compleet beeld te krijgen van de patiënt. En deze informatie goed vastleggen. Dit ontbrak soms bij de heer Van U. Hierdoor hadden de betrokken zorgverleners geen compleet beeld van zijn psychische toestand. Veel hulpverleners zagen als het ware een foto, een momentopname, en niet het complete beeld, de film.
  • Zorgaanbieders moeten oog hebben voor de familie of andere naasten van de patiënt. Zij kunnen helpen om het beeld compleet te krijgen. Zij moeten de signalen van de familie benutten, hen ondersteunen en waar mogelijk met hen samenwerken. Het medisch beroepsgeheim staat het luisteren naar de familie niet in de weg.
  • De overdracht tussen zorgaanbieders kan beter. De inspectie benadrukt het belang van een zogenaamde ‘warme overdracht’. Dit houdt in dat zorgverleners bijvoorbeeld nabellen of de overdracht goed is aangekomen. En of alles duidelijk is. Dit is vooral van belang als er ernstige zorgen zijn over een bepaalde patiënt. Vergeet daarbij vooral niet de huisarts als belangrijke schakel. 

De inspectie doet in haar rapport een aantal aanbevelingen. Deze sluiten aan bij de negen bouwstenen van het Schakelteam voor personen met verward gedrag.

Wat doet de IGZ met deze lessen?
De inspectie zal de uitkomsten van dit onderzoek delen met het Schakelteam. Daarnaast zal de IGZ de conclusies meenemen in haar toezicht.

Meer informatie
Publieksversie rapport Bart van U.