Ziekenhuizen melden jaarlijks rond de 1.300 calamiteiten bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ)

Ziekenhuizen willen en kunnen leren van elkaars calamiteiten. Door het samenvoegen van calamiteiten komen trends naar voren die niet zichtbaar worden bij het analyseren van één calamiteit. Ziekenhuizen willen bovendien niet alleen kijken naar de dingen die misgaan, maar ook leren van de dingen die goed gaan; daar zijn calamiteitenonderzoekers en bestuurders van Nederlandse ziekenhuizen het over eens. Dit blijkt uit Nivel-onderzoek in opdracht van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ).

Ziekenhuizen melden jaarlijks rond de 1.300 calamiteiten bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Tot nu toe gebruiken ziekenhuizen de calamiteitenonderzoeken vooral om intern van individuele calamiteiten te leren. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) wilde graag weten of er een toegevoegde waarde is van het delen van calamiteiten voor het verbeteren van de patiëntveiligheid ten opzichte van een analyse in een individueel ziekenhuis, en wat dat dan is.

Toegevoegde waarde van gezamenlijke analyse
Uit het Nivel-onderzoek blijkt dat het samenvoegen van meerdere calamiteiten trends laat zien die niet naar voren komen bij de calamiteitenanalyse van een individueel ziekenhuis. Hierdoor ontstaat er meer urgentie om samen te werken aan verbetermaatregelen, of om verder onderzoek te doen in bepaalde thema’s. Bovendien kunnen calamiteiten in ziekenhuizen worden voorkomen als ze zijn gedeeld. Uit het onderzoek blijkt bovendien dat de gezamenlijke analyse bij voorkeur plaatsvindt op geaggregeerd niveau, waardoor de anonimiteit voldoende is gewaarborgd.

Analysekader om van elkaar te leren
De Nivel-onderzoekers hebben samen met calamiteitenonderzoekers uit 21 verschillende ziekenhuizen een analysekader ontwikkeld. Hiermee kunnen ziekenhuizen calamiteiten analyseren, met als doel van elkaar te leren. Het analysekader bestaat uit: kenmerken van de patiënt, kenmerken van de calamiteit, contextfactoren, basisoorzaken en verbetermaatregelen. Het kader is in de praktijk getest op 19 calamiteiten die zich in verschillende ziekenhuizen hebben voorgedaan.

Leren van elkaars calamiteiten verder vormgeven
De bevindingen van het onderzoek bieden de NVZ aanknopingspunten om het ziekenhuisoverstijgend leren van calamiteiten verder vorm te geven. Het gaat hierbij om de vraag over de wenselijkheid van een landelijk register van calamiteiten, om het gebruik van een gestandaardiseerd kader om informatie uit calamiteiten te delen, maar ook over de inzet van bestaande overlegstructuren om het ziekenhuisoverstijgend leren vorm te geven.
Ziekenhuizen gaven bovendien aan niet alleen te willen leren van elkaars calamiteiten , maar ook van wat er goed gaat. Dit past binnen het nieuwe denken over veiligheid, de Safety II-benadering. Er is meer exploratief onderzoek nodig naar manieren waarop dit precies kan worden vormgegeven.

Over het onderzoek
Het Nivel heeft een kwalitatief onderzoek uitgevoerd, bestaande uit deskresearch, interviews, werksessies en discussiebijeenkomsten. Aan de werksessies hebben in totaal 21 ziekenhuizen deelgenomen.