Zorgverzekeraars spreken van fraude als een regel is overtreden en er sprake is van bewust of opzettelijk handelen waardoor er onterecht voordeel wordt behaald.

Stel: je krijgt een verkeersongeluk en bent zwaargewond. In de tijd die volgt, krijg je te maken met een reeks zorgverleners zoals medisch specialisten, de huisarts, de fysiotherapeut en misschien ook een psycholoog. In de ‘mijn-omgeving’ op de website van je zorgverzekeraar zie je tussen alle declaraties er één staan met een onwaarschijnlijk hoog bedrag. Je vraagt je af of dat klopt en neemt contact op met de zorgverzekeraar. Als de zorgverzekeraar het, net als jij opvallend vindt, komt er mogelijk een onderzoek. Maar hoe werkt dat allemaal? We geven u graag een blik achter de schermen.

Zorgverzekeraars vinden het belangrijk dat geld wordt besteed aan zorg en vinden het belangrijk om fraude (en fouten)  aan te pakken. Het belangrijkste kenmerk van die aanpak is dat ze dat zoveel mogelijk samen doen; binnen de bedrijfsvoering van de individuele zorgverzekeraars, met andere zorgverzekeraars en met andere organisaties. Ook verzekerden kunnen steeds makkelijker hun bijdrage leveren door het melden van onduidelijkheden in declaraties.

Oplettendheid medewerkers zorgverzekeraar
Zorgverzekeraars spreken van fraude als een regel is overtreden en er sprake is van bewust of opzettelijk handelen waardoor er onterecht voordeel wordt behaald. Een signaal over een vermoeden van fraude kan uit allerlei bronnen komen. Bijvoorbeeld van een medewerker bij de zorgverzekeraar. Marcel Kommer is coördinator fraudebeheersing bij CZ en vertelt hoe dat bij deze zorgverzekeraar is georganiseerd. “Medewerkers die zich niet primair met fraude bezighouden, maar bijvoorbeeld met declaratieverwerking of verzekeringsadministratie, kunnen zich wenden tot een fraudecontactpersoon binnen hun eigen team. Dat is iemand die de oren en ogen is op fraudegebied binnen zijn team en de waakzaamheid op fouten en fraude binnen het team stimuleert. Hij of zij probeert in te schatten of de melding inderdaad over fraude zou kunnen gaan en speelt het dan door naar het onderzoeksteam.” Ook andere zorgverzekeraars hebben dergelijke fraudecontactpersonen in hun organisatie.

Verzekerden kunnen meehelpen
Ook verzekerden spelen een rol bij het signaleren van fraude. CZ was de eerste zorgverzekeraar die binnen de ‘mijn-omgeving’ op zijn website een knop plaatste waarmee klanten een vermoeden van een onjuiste rekening of fraude kunnen melden. “In 2017 zijn er bij CZ 8.645 nota’s gecorrigeerd voor een bedrag van 1,9 miljoen euro als gevolg van deze klantparticipatie”, vertelt Kommer. Het is echter wel zo, dat het bij deze meldingen voor het overgrote deel gaat over onjuistheden en vergissingen en dat er dus geen sprake blijkt te zijn van fraude. Dat kan voor de klant hoe dan ook een besparing op het eigen risico betekenen. Maar ook los daarvan gaan bedragen die zorgverzekeraars op deze manier corrigeren, vervolgens wel weer naar waar het thuishoort: zorg voor patiënten en beheersing van de hoogte van de zorgpremie voor alle verzekerden.

Een andere vorm van medewerking van verzekerden bij het opsporen van fraude, is het benaderen van verzekerden in de mijn-omgeving als er een opvallend hoge declaratie door een zorgverlener wordt ingediend. “We willen dat proactiever gaan doen en experimenteren hier nu mee. We vragen dan bijvoorbeeld aan een verzekerde of het klopt dat een bepaalde nota voor hem is ingediend en dat hij de behandeling heeft gehad die op de nota staat. Dit doen we voordat we de nota betalen aan de zorgaanbieder.”

Zoeken naar afwijkingen in patronen
Als er een serieus signaal is van fraude, gaat een speciaal team bij de zorgverzekeraar daarmee aan de slag. Eén signaal zegt nog niet alles. Daarom zoekt de fraudeonderzoeker vooral naar afwijkingen in gebruikelijke patronen. Hij maakt bijvoorbeeld een selectie van het declaratiegedrag van de zorgaanbieder in kwestie. Wijkt het af van het gebruikelijke declaratiepatroon bij andere zorgaanbieders of voor andere soorten behandelingen bij deze zorgaanbieder? Dat kan een reden zijn om verder te kijken en eventueel een fraudeonderzoek op te starten.  Vaak zijn dat intensieve en tijdrovende trajecten. “Het kan zelfs zo zijn dat meerdere zorgaanbieders dezelfde afwijking vertonen”, zegt Kommer. Het grootste deel van zorgfraude wordt gepleegd door zorgaanbieders, maar soms zien we ook dat verzekerden frauderen. Dat gebeurt dan vooral door het indienen van een gefingeerde nota voor bijvoorbeeld niet verzekerde zorg of een spooknota voor ‘verzonnen’ zorg in het buitenland. Vanzelfsprekend gaan zorgverzekeraars daar ook mee aan de slag.

Fraudemeldingen samen bespreken
Het komt niet zelden voor dat een zorgaanbieder op eenzelfde manier bij meerdere zorgverzekeraars fraudeert. Dat is een belangrijke reden waarom zorgverzekeraars fraudemeldingen waarbij mogelijk ook andere zorgverzekeraars zijn ‘geraakt’ met elkaar bespreken in een speciale werkgroep waarin fraudeonderzoekers en -coördinatoren van alle zorgverzekeraars zitting hebben. Zorgverzekeraars trekken ook in bredere zin met elkaar op de bij aanpak van zorgfraude. Dit geldt voor preventie van fraude, het doen van gezamenlijk onderzoek naar signalen en het maken van beleid. Op dit moment werken zij aan een nieuwe strategie voor de periode 2018 tot 2025. Deze strategie sluit aan bij de Ambitie 2025 van de zorgverzekeraars. “Een van de speerpunten van de nieuwe strategie wordt, dat we meer willen gaan doen aan gezamenlijke data-analyses via gegevens van Vektis”, geeft Kommer als schot voor de boeg.

Kenniscentrum Fraudebeheersing in de Zorg
Ten slotte is er samenwerking met andere organisaties buiten de zorgverzekeraars. Dit gebeurt onder meer via het Kenniscentrum Fraudebeheersing in de Zorg dat onderdeel uitmaakt van Zorgverzekeraars Nederland. Het kenniscentrum werkt nauw samen met de coördinatoren fraudebeheersing en onderzoekers van zorgverzekeraars  en betrokken organisaties zoals VWS, NZa, IGZ, CIZ, OM, iSZW, FIOD, VNG, Belastingdienst, politie en het Verbond van Verzekeraars.

Kerntaken van het kenniscentrum zijn het verzamelen van fraudemeldingen van zorgverzekeraars en het coördineren van de samenwerking met zorgverzekeraars en partners in de keten.

Lees hier meer over de recent gepubliceerde controle- en fraudecijfers van zorgverzekeraars.