Afbouwen van medicatie dient wel altijd goed te worden begeleid door de reumatoloog

Patiënten met reumatoïde artritis die minimaal zes maanden nauwelijks tot geen klachten ervaren van hun ziekte, kunnen stap voor stap en veilig hun medicatie afbouwen.

Wel moeten ze dat doen onder nauwlettend toezicht van hun reumatoloog, zodat die bij de eerste tekenen van opvlamming van de ziekte het medicijnvoorschrift kan aanpassen. Dat blijkt uit onderzoek van wetenschappelijk onderzoeker dr. Elise van Mulligen, die deze week is gepromoveerd op haar proefschrift ‘Different Viewpoints on Tapering DMARDs in Rheumatoid Arthritis’.

Met het afbouwen van de medicatie van de ruim 160.000 RA-patiënten kunnen miljoenen euro’s worden bespaard. Hoeveel precies is op dit moment echter nog moeilijk te bepalen.

Verbeterd
De behandeling van reumatoïde artritis is de laatste jaren sterk verbeterd. Zeker de komst van zogenoemde biologicals, effectieve maar dure medicijnen die de ziekte zeer gericht bestrijden, heeft ervoor gezorgd dat veel patiënten nauwelijks last meer hebben van hun aandoening. Meestal gebruiken ze een combinatie van klassieke reumamedicijnen en biologicals, met als resultaat dat de ziekte voor langere perioden rustig is.

Daardoor rees de vraag of, en zo ja in welke hoeveelheden, patiënten hun medicatie moesten blijven nemen. Medicijnen hebben immers vaak in meer of mindere mate bijwerkingen. Daarnaast zijn biologicals ook dure geneesmiddelen. ‘De meeste patiënten gebruiken het liefst zo min mogelijk medicijnen,’ zegt onderzoeker Van Mulligen. ‘Maar de optimale afbouwstrategie bestaat nog niet. Daar heb ik nu onderzoek naar gedaan.’

Zonder medicatie
Om met Van Mulligens slotconclusie te beginnen: van de 189 patiënten die meededen aan de zogeheten TARA-trial, lukte het 80 procent om het medicijngebruik gedurende lange tijd te verminderen. Vijftien procent kon op termijn zelfs helemaal zonder medicatie. Wel kreeg 60 procent van de patiënten na verloop van tijd een opvlamming van de ziekte, waarna de hoeveelheid medicijnen –tijdelijk- weer moest worden opgevoerd.

Van Mulligen vergeleek twee stapsgewijze afbouwstrategieën met elkaar: een waarbij eerst het klassieke reumamedicijn werd afgebouwd (in veel gevallen methotrexaat), gevolgd door de biologicals (TNFa-remmers) en de strategie waarbij eerst de dure biologicals werden afgebouwd en daarna het klassieke reumamedicijn.

Een op de zes patiënten kan helemaal stoppen met medicatie, 80 procent kan minderen.
Ze probeerde in haar studie antwoord te krijgen op een aantal vragen: Wat is een goede manier om medicatie veilig af te bouwen en is het mogelijk om álle medicatie af te bouwen? Wat is de impact van een ziekte-opvlamming tijdens het afbouwen op de patiënt? En wat is de kosteneffectiviteit van de twee verschillende afbouwstrategieën?

Kosteneffectiviteit
Om met de laatste vraag te beginnen: het maakt qua kosteneffectiviteit niet uit welk middel je als eerste gaat afbouwen. Van Mulligen: ‘Je zou misschien denken: je begint met het duurste medicijn, en dat zijn de biologicals. Maar de twee afbouwstrategieën verschilden na twee jaar niet in kosteneffectiviteit. We hebben daarin alle kosten meegenomen, dus zowel de kosten voor de medicijnen als de (maatschappelijke) kosten van productiviteitsverlies door ziekteverzuim omdat de ziekte toch weer was opgevlamd.’

In haar aanbeveling schrijft Van Mulligen dat reumatologen hun afbouwstrategie het beste kunnen beginnen met het afbouwen van de klassieke reumamedicijnen.  ‘Omdat het niet uitmaakt in kosteneffectiviteit, en omdat de patiënten in mijn studie meer bijwerkingen ervaren van de klassieke reumamedicijnen, raad ik aan deze medicijnen eerst af te bouwen. Zeker ook nu biologicals en biosimilars steeds goedkoper worden, en die bij de meeste patiënten heel goed blijken te werken.’

Opvlamming
Zestig procent van de deelnemers aan haar studie beleefde gedurende de afbouwstrategie een opvlamming van de ziekte. Dat had een forse impact op hun leven, zag Van Mulligen. Ze noteerde een negatief effect op hun algemene welzijn, meer ochtendstijfheid, minder goed functioneren, een minder goede kwaliteit van leven en vermoeidheid. Deze negatieve effecten hielden vaak tenminste zes maanden aan.

‘De opvlamming ijlde na terwijl de objectieve uitkomstmetingen van hun ziekte alweer ‘normaal’ waren: de patiënten hadden geen gezwollen gewrichten meer, de bloedwaarden zagen er goed uit. Maar ze bleken nog wel veel last te hebben van vermoeidheid en hun kwaliteit van leven bleef beneden het oude peil. Wat je dus moet zien te voorkomen, is dat patiënten zo’n opvlamming krijgen.’

Disease Activity Score
Hoe het met de patiënt gaat, bepalen reumatologen met behulp van een ziekte-activiteitsmaat, genaamd de Disease Activity Score (DAS). Daarin wordt onder meer genoteerd hoeveel gewrichten ontstoken zijn, hoeveel er pijnlijk zijn, hoe het bloedbeeld eruit ziet en wat de ervaringen van de patiënt zijn. Al die factoren samen tellen op tot een bepaalde score. ‘In mijn studie concludeer ik dat je kunt starten met het afbouwen van medicatie wanneer patiënten ten minste zes maanden een DAS hebben van minder dan 2.4 op een schaal van 10, en geen gezwollen gewrichten hebben.’

Afbouwen van medicatie dient wel altijd goed te worden begeleid door de reumatoloog, constateert Van Mulligen. ‘Reumatoïde artritis is helaas een chronische ziekte, die nog niet te genezen is. We weten dat stress of een infectieziekte zoals griep een trigger kan zijn om de ziekte te laten opvlammen. We hebben ook gezien dat de DAS al verslechtert voordat de patiënt daadwerkelijk een  opvlamming krijgt. Een lichte verandering in de DAS zou bij de reumatoloog moeten leiden tot verhoogde alertheid.’

Vijftien procent van de deelnemers bleek aan het eind van de studie volledig zonder medicatie te kunnen. Wat hebben zij dat de rest niet heeft? ‘Dat willen we natuurlijk heel graag weten. Daar zullen we verder onderzoek naar moeten doen.’