De techniek moet zijn waarde in het totale pakket van behandelingen nog bewijzen

De focussed ultrasound ablatie is recentelijk veel in het nieuws geweest als een alternatieve behandeling voor de ziekte van Parkinson. Het is een techniek, die met onhoorbare, energierijke geluidsgolven een klein gebied in de hersenen opwarmt en beschadigt om ernstig invaliderende symptomen bij de ziekte van Parkinson te remmen. Volgens neurochirurg Saman Vinke van het Radboudumc is het nog te vroeg voor teveel optimisme: “De techniek moet zijn waarde in het totale pakket van behandelingen nog bewijzen.”

Het is een wereldwijde hype, zeker nadat het prestigieuze the New England Journal of Medicine recent een onderzoeksartikel over ablatie met Focussed Ultrasound (FUS) voor de ziekte van Parkinson had gepubliceerd. Een techniek waarbij met ultrasone golven op geleide van MRI beelden heel precies beschadigingen kunnen worden aangebracht in hersenstructuren. De onderzoekers melden dat 45 van de 65 patiënten goed reageerden op de behandeling, waarbij in één hersenhelft een laesie (beschadiging) werd aangebracht in één van de diepe hersenkernen (globus pallidus). Ook 7 van de 22 patiënten die een nepbehandeling kregen, reageerden goed. Een jaar later hadden 30 patiënten van de behandelde groep nog altijd profijt van de ingreep. Bijwerkingen van de behandeling waren onder meer spraak-, loop- en visuele stoornissen, verlies van smaak en gezichtszwakte.

Goed geïnformeerd
Het is de vraag op welk moment voor welke patiënten met Parkinson de FUS een goede behandeling zou kunnen zijn. “Sinds die publicatie informeren patiënten regelmatig of die behandeling voor hen geschikt is”, zegt Vinke. “Dan vertel ik dat de plaats van de focussed ultrasound in het hele palet van behandelingen voor gevorderde Parkinson nog niet duidelijk is, dat er echt nog veel meer onderzoek naar moet worden gedaan. Dat het op dit moment nog niet in de buurt komt van wat we met diepe hersenstimulatie - DBS - kunnen. Als het gaat om chirurgisch ingrijpen bij Parkinson is DBS nu feitelijk de standaard, en niet zonder reden. Als neurochirurg vind ik het belangrijk om vanuit de kliniek de opties voor de patiënt zo goed mogelijk weer te geven, zodat we in samenspraak met de patiënt tot een juiste behandelkeuze kunnen komen.”

Drie hersenkernen
Neurologische aandoeningen zoals Parkinson zijn niet scherp afgebakend; het zijn aandoeningen in een netwerk van samenwerkende hersengebieden. Bij Parkinson spelen onder andere de globus pallidus, de nucleus subthalamicus(STN) en de thalamus een rol. Het zijn dan ook de voorkeurslocaties voor neurochirurgische ingrepen. In het betreffende FUS-artikel gaat het om een eenzijdige beschadiging in het pallidum. “Dit doelwit kan een goed effect hebben op sommige symptomen van de ziekte, maar leidt bijvoorbeeld niet tot de mogelijkheid om het gebruik van medicijnen af te bouwen. Neem je de thalamus, dan verminder je alleen de tremor. Maar het is de STN die eigenlijk op alle symptomen het meeste invloed heeft; op stijfheid, traagheid, trillen, fluctuaties en de afbouw van medicijnen. In dat opzicht heb je voor veel patiënten met de FUS dus niet op de optimale locatie te pakken.”

Een enkelzijdige ingreep 
Misschien wel het belangrijkste punt: de FUS maakt een laesie in slechts één hersenhelft. “Laesies maak je vrijwel altijd enkelzijdig, omdat de kans op vervelende bijwerkingen een stuk groter wordt als je het dubbelzijdig doet”, zegt Vinke. “Dat concept van enkelzijdig ingrijpen stamt uit het verleden toen laesiechirurgie nog de meest voorkomende chirurgische behandeling was. De symptomen bij Parkinson ontstaan meestal aan een zijde, maar na enige tijd krijgen eigenlijk alle patiënten problemen aan beide zijden van het lichaam. In het FUS-artikel zie je vooral goede resultaten aan de behandelde kant en vooral bij jonge patiënten. Dat zijn over het algemeen juist de patiënten die goed in aanmerking komen voor DBS. Maar wat als later problemen aan de andere zijde ook erger worden? Dan heb je ze met FUS eigenlijk onvoldoende behandeld. Aan de andere zijde een laesie aanbrengen doen we vooralsnog liever niet, waardoor je mogelijk toch nog bij DBS uitkomt.”

DBS is een dynamische techniek
In vergelijking met FUS heeft DBS op dit vlak betere papieren, vindt Vinke. “Vanwege de dynamiek van de ziekte van Parkinson zijn de symptomen op dit moment beter te tackelen met DBS. Diepe hersenstimulatie vernietigt geen hersenweefsel, maar werkt op basis van stroompulsjes. In beide hersenhelften plaatsen we bijvoorbeeld in de subthalamische kern een elektrode met acht contactpunten, die allemaal afzonderlijk zijn in te stellen. Dat is aan de ene kant een nadeel, omdat het nogal wat tijd vergt om dat goed in te stellen. Maar het heeft als voordeel dat we de elektrische pulsen steeds weer kunnen aanpassen aan de symptomen die bij de patiënt in de loop van de tijd erger worden. Bij een laesie vernietig je een klein stukje hersenweefsel. Dat is definitief weg en de effecten daarvan zijn niet meer bij te sturen. Dat geldt zowel voor gewenste als ongewenste effecten. Met DBS is bijsturen wél mogelijk. FUS wordt in het NEJM artikel overigens niet-invasief genoemd, maar dat is niet juist. Er wordt geen gaatje gemaakt in de schedel, maar er wordt wel degelijk een klein stukje hersenweefsel blijvend beschadigd. Niet-invasief is dus geen goede omschrijving van deze techniek.”

A lot of fuss about FUS? 
Natuurlijk is zo’n onderzoeksartikel deels ook gedreven door de industrie, stelt Vinke, maar dat is niet per se een probleem. “Voor het ontwikkelen van nieuwe technologie en de productie van apparatuur heb je altijd bedrijven nodig. Maar het is steeds de vraag of wat wordt aangeboden ook echt meerwaarde voor patiënten heeft. Zeker als het een hype dreigt te worden. Want even praktisch: naast een MRI heb je voor deze procedure ook nieuwe apparatuur nodig. Moeten we daar als beroepsgroep onmiddellijk in meegaan en in elk centrum dergelijke machines plaatsen? Ik denk dat in een beperkt aantal onderzoeksinstellingen eerst goed gekeken moet worden naar de effecten van de behandeling en welke patiënten hier baat bij hebben. Omdat DBS operaties steeds veiliger worden, lijkt de groep parkinsonpatiënten die fysiek geen operatie aankan, en dus mogelijk van FUS kan profiteren, alleen maar kleiner te worden. Maar het is zeker een interessante techniek en misschien dat we over pakweg vijf jaar wel in beide hersenhelften een gaatje kunnen branden zonder veel bijwerkingen. Mogelijk is het dan wel voor een subgroep van patiënten een interessante behandeling. Dan zou je zonder operatie en vreemd materiaal in de hersenen – de elektroden – een hoop kunnen winnen. Maar op dit moment is het, vergeleken met DBS, te vroeg om FUS als gelijkwaardige behandeling voor parkinsonpatiënten te introduceren.”

Focussed Ultrasound moet zich eerst nog beter bewijzen
In het begeleidende commentaar in the New England Journal of Medicine komt Anette Schrag van University College London tot een vergelijkbare conclusie. FUS is een hoopvolle techniek, die in potentie ook veiliger is dan ablatie met radiofrequente ablatie (RF), waarbij de schedel wel minimaal geopend wordt. Het is veelbelovend onderzoek, schrijft ze, “maar gezien de niet terug te draaien aard van de ingreep en de progressieve ontwikkeling van de ziekte, is het belangrijk om vast te stellen of de verbeteringen in de motorische complicaties gedurende langere tijd blijven bestaan en of de behandeling resulteert in een beter algemeen functioneren en een betere levenskwaliteit voor de patiënten”. Voorlopig ziet Vinke de FUS dan ook eerder als een onderzoekstechniek dan als een volwaardige therapie.

Bron: Radboudumc