Ziekenhuisapotheker houdt protocollen voor chemo’s tegen het licht en bespaart miljoenen

Internist-oncoloog Stefan Sleijfer en ziekenhuisapotheker Roelof van Leeuwen van het Erasmus MC Kanker Instituut werken nauw samen om kankertherapieën doelmatiger te maken. Dat is goed voor de patiënt, maar ook voor de portemonnee van de Nederlandse maatschappij én voor het milieu. De afdeling Interne Oncologie bespaart met de inspanningen jaarlijks ongeveer 7 miljoen euro.

Voorbeeld: door nieuwe, zeer kostbare kankermedicatie slim en op maat van de patiënt te doseren, worden miljoenen euro’s bespaard. Ander voorbeeld: vroeger werd de premedicatie die patiënten krijgen als voorbereiding op een chemokuur, via een infuusje toegediend. Dat duurde een kwartier. Ziekenhuisapotheker Roelof van Leeuwen onderzocht die methode kritisch en ontdekte dat je die medicatie net zo goed als bolusinjectie kunt geven. Duur: tien seconden.

10.000 infuuszakjes
Van Leeuwen: ‘In het Erasmus MC werden jaarlijks meer dan 10.000 van die infuuszakjes met premedicatie gegeven. Vermenigvuldig dat met een kwartier inlooptijd. Reken uit hoeveel uren je dan een stoel op de Dagbehandeling kunt gebruiken voor andere behandelingen. En reken ook uit hoeveel afval aan plastic infuuszakken je minder in de vuilnisbak gooit.’

In het Erasmus MC is vorig jaar ongeveer 220 miljoen euro aan geneesmiddelen gespendeerd. Een groot deel, ongeveer 34 miljoen euro, gaat op aan kankertherapieën op de afdeling Interne Oncologie. Immers: voor steeds meer kankersoorten worden nieuwe -en vaak ook dure- therapieën uitgevonden.

Ziekenhuisapotheker houdt protocollen voor chemo’s tegen het licht en bespaart miljoenen

Immuuntherapie
Dat is geweldig voor de patiënten, laat dat duidelijk zijn, beklemtonen Sleijfer en Van Leeuwen. Maar het geeft wel een grote druk op de Dagbehandeling van het ziekenhuis, illustreert internist-oncoloog Stefan Sleijfer.

Om een voorbeeld te noemen: voor melanoom met uitzaaiingen naar de lokale lymfklieren, een ernstige vorm van huidkanker, is immuuntherapie na de operatie effectief bevonden. Dat brengt jaarlijks 150 patiënten extra op de been naar het Erasmus MC Kanker Instituut. Sleijfer: ‘Vroeger werden deze patiënten in hun eigen ziekenhuis behandeld en na de operatie gevolgd. Nu krijgen zij een jaar lang om de vier weken een kuur met immuuntherapie in één van de 14 aangewezen centra in Nederland die deze therapie mogen geven.’

Verantwoord en duurzaam
Halverwege het vorige decennium nam het aantal nieuwe kankertherapieën een enorme vlucht, brengt de internist-oncoloog in herinnering. ‘De kosten voor die nieuwe therapieën rijzen nu wel de pan uit. Er komt elk jaar 10 procent aan kosten bij. Wij dokters en apothekers zijn op aarde om dit soort nieuwe therapieën te ontwikkelen, te onderzoeken en toe te dienen. Maar we zijn óók op aarde om maatschappelijk verantwoord en duurzaam bezig te zijn, te zorgen dat therapieën doelmatig en efficiënt zijn, én te zorgen dat de patiënt zo min mogelijk wordt belast.’

Om al die missies zo goed mogelijk uit te voeren, kwam ziekenhuisapotheker Roelof van Leeuwen vijf jaar geleden deels in dienst van de afdeling Interne Oncologie. Dat is een betrekkelijk unieke constructie, waardoor korte lijnen zijn ontstaan tussen de oncologen en de apotheker.

Frisse blik
Van Leeuwens opdracht was om, van dichtbij en vanuit de farmacologische invalshoek, onderzoek te doen naar de doelmatigheid van de kankertherapieën die bij Interne Oncologie worden voorgeschreven. ‘Een ziekenhuisapotheker kan de therapieën met een frisse blik onder de loep nemen. Wij kijken immers met een andere bril dan oncologen’, stelt Van Leeuwen.

‘Ik ben begonnen de protocollen van de 20 meest toegepaste kankertherapieën kritisch tegen het licht te houden. Sommige richtlijnen zijn járen geleden opgesteld naar aanleiding van een wetenschappelijke publicatie, en daarna nooit meer veranderd. Terwijl er in de tussentijd nieuwe literatuur is bij gekomen, waarin nieuwe inzichten beschreven staan. Daarbij doen we dikwijls ook zelf onderzoek naar de doelmatigheid van een behandeling.’

Efficiënter doseren
Daar is een aantal opmerkelijke nieuwe handelwijzen uit voortgevloeid. De grootste klapper wordt gemaakt het efficiënter doseren van geneesmiddelen zoals nivolumab en pembrolizumab, zogeheten immuuntherapieën  die uitstekend werk doen, maar wel peperduur zijn. Sleijfer: ‘Van Nivolumab weten we bijvoorbeeld dat 6 milligram per kilo lichaamsgewicht goed werkt bij verschillende indicaties. De farmaceut beveelt echter een vaste dosis aan van 480 milligram voor elke patiënt; in vaktaal noemen we dit een ‘fixed dose’. Maar dan ga je ervan uit dat een patiënt altijd 80 kilo weegt.’

Een patiënt weegt in Nederland ook gemiddeld 80 kilo, weet Van Leeuwen, maar mensen komen ook in andere soorten en maten. ‘Daarom doseren we hier op maat. Een patiënt van 60 kilo krijgt 360 milligram nivolumab, een patiënt van 80 kilo krijgt 480 milligram. We stemmen vervolgens het aantal ampullen zo scherp mogelijk af op de dosis die het beste past bij het lichaamsgewicht van de patiënt om spillage te voorkomen.’

Voor patiënten van meer dan 80 kilo hebben Van Leeuwen en de oncologen bovendien onderzocht én vastgesteld dat een maximale dosis van 480 milligram voldoende en veilig is. ‘Ze hoeven bijvoorbeeld niet 720 mg te krijgen als zij 120 kilo wegen. Patiënten krijgen zo niet meer oncolytica in hun lichaam dan nodig. Tegelijkertijd hebben we hiermee al vele miljoenen euro’s bespaard. Het loopt op tot ongeveer 7 miljoen euro per jaar.’

Indruppelen
Ook heeft de kritische blik van de ziekenhuisapotheker veel extra behandelcapaciteit opgeleverd. Van Leeuwen: ‘Ongeveer 2000 keer per jaar geven wij onze patiënten een paclitaxel-carboplatinekuur, een doeltreffende chemotherapie voor verschillende soorten kanker. Zo’n infuus lieten we vroeger in 3,5 uur indruppelen. Ik heb onderzocht en aangetoond dat dit ook veilig kan in een uur en drie kwartier. Prettiger voor de patiënt, want die kan sneller naar huis, maar ook een winst van 3500 ‘stoeluren’. In die 3500 stoeluren kunnen we weer andere patiënten helpen.’

Ander voorbeeld: Als een patiënt op het laatste moment toch niet naar het ziekenhuis kan komen, bijvoorbeeld omdat hij of zij snipverkouden is, of omdat de bloedwaarden niet goed zijn, werd de gereed liggende zak met chemotherapie vroeger weggegooid.

Overplakken
Van Leeuwen: ‘Door goed houdbaarheidsonderzoek zijn de oncolytica van nu veel langer houdbaar geworden. Daarom sturen we zo’n ongebruikte infuuszak nu terug naar de apotheek, zoeken een patiënt met dezelfde kuur en dosis, en plakken er een nieuwe patiënt-etiket op, zodat we hem aan die andere patiënt kunnen geven. ‘Overplakken’ noemen we dat. Daarmee bespaar je per zak soms wel 4000 tot 20.000 euro.

Drie ton
De besparing loopt hiermee hoog op, weten Sleijfer en Van Leeuwen. Plus: de toch toxische inhoud van de infuuszak komt niet meer in het oppervlaktewater terecht. Sleijfer: ‘Dit soort spillage is nu nihil. Dat bespaart het Erasmus MC zeker drie ton per jaar. Want voor een kuur die we niet aan een patiënt hebben toegediend, krijgen we ook geen geld van de zorgverzekeraar.’

Ondertussen akkert Van Leeuwen de protocollen van farmaceuten en vakbroeders verder door, toetst ze kritisch aan de nieuwste inzichten en stelt ze bij waar nodig. ‘De ontwikkelingen gaan heel snel. Daarom kijk ik bij elke nieuwe therapie naar de literatuur om te zien of zo’n kuur niet korter kan en of de dosis doelmatig is. De patiënt en de Nederlandse maatschappij worden hier echt beter van.’